請完整填寫以下資訊,送出後系統將寄發 Email 驗證信,完成驗證後案件即進入受理流程。 欄位後標示 * 為必填。
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清單來源:衛福部食藥署 PIC/S GDP 合法藥商名單,亦可自行輸入未列於清單的廠商(送出時將自動標記為自行輸入)。
請填寫人名或部門,並附上聯絡電話,以利後續追蹤。
方便後續統整缺貨原因及分析樣態。可參考下列項目填報(可複選);如屬其他原因,可於下方欄位自行敘明。